Yo le concede al Departamento de Salud del Condado de New Hanover (NHCHD) y a su personal designado mi permiso vacunas Estas preguntas serán contestadas a mi satisfacción para que este consentimiento permanezca valido.  He recibido y leído la Declaración de información sobre la vacuna correspondiente.  Entiendo que puedo acceder al Aviso de Practicas de la Privacidad del Departamento de Salud del Condado de New Hanover visitando http://health.nhcgov.com/ y puedo llamar al 910-798-3500 para contactar al official de la privacidad para obtner una copia o para abordar cualquier inquietud. 

Yo Solicito el pago de los beneficios de un tercer pagador autorizado (seguro) y de Medicaid en mi nombre al Departamento de Salud del Condado de New Hanover (NHCHD) por los servicios prestados. Autorizo a cualquier poseedor de información médica sobre mí a divulgar a la Administración de Financiamiento de la Atención Médica (HCFA) y sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios pagables por servicios relacionados.

Acepto devolverle al NHCHD cualquier dinero que reciba del seguro por los servicios que me brindó el NHCHHS. Además, estoy de acuerdo en que la falta de reembolso de los beneficios de seguro asignados al NHCHHS puede ser motivo de denegación o restricción de servicios futuros hasta que se hayan reembolsado dichos montos. Entiendo que los cargos por servicios presentados a Medicaid, Medicare o seguros de terceros que se determine que no están cubiertos, aplicados a mi deducible o coseguro son mi responsabilidad. Entiendo que los siguientes servicios pueden no estar cubiertos. .

Entiendo que mi firma servirá como “firma en el archivo” legal con el propósito de presentar mis reclamos de seguro / Medicaid y pago de beneficios al NHCHHS por los servicios prestados.